RÉOUVERTURE DU 11 MAI

LES MESURES DE SÉCURITÉ EN CONSULTATIONS OPHTLAMOLOGIQUES

LE DÉCONFINEMENT SE PRÉPARE DANS LES CABINETS D’OPHTALMOLOGIE,    
QUELQUES ÉLÉMENTS POUR GÉRER CETTE PHASE INÉDITE

Dans cette période de pandémie Covid-19, le 11 mai marquera le début
 d’un dé-confinement progressif en France, avec persistance des gestes barrières et port d’un masque de protection probablement généralisé pour l’ensemble de la population.

Cette période nouvelle, après 8 semaines de confinement, peut troubler nos patients âgés et porteurs de pathologies chroniques. Bien que plus vulnérables que le reste de la population au Covid-19, il leur est recommandé de ne pas hésiter à consulter pour prévenir toute aggravation de leur état de santé, toute décompensation de leur pathologie chronique.


Nous avons un rôle prépondérant à jouer afin, d’une part, de reprendre en charge la santé de ces malades chroniques tout en les rassurant et, d’autre part, de nous occuper également des patients tout venant qui peuvent aussi craindre de se rendre dans un lieu de soins. Nous devons leur offrir une sécurité avérée lorsque nous les recevons dans nos cabinets. C’est l’objectif des Conseils pour les Mesures Barrières en Ophtalmologie édictées par le Conseil National d’Ophtalmologie (CNP-AFO), que vous connaissez déjà et que vous pouvez retrouver sur le site du SNOF


CONTEXTE DE L’APRÈS CONFINEMENT

Nos cabinets doivent s’adapter dorénavant au dé-confinement progressif, lequel peut durer plusieurs mois, selon l’évolution de l’épidémie qui reste incertaine à ce jour. Nous ne retrouverons pas d’emblée notre patientèle d’avant le 17 mars, ni ne pourrons appliquer les mêmes flux de patients. Nous devons pouvoir recevoir nos patients en situation aigüe et chronique, mais aussi en sécurité.
Il n’est pas question de donner une conduite à tenir uniforme ou précise pour mettre en oeuvre ces adaptations ; les lieux, les patientèles et les modes d’exercice étant très variés.

Pour les patients, des organisations nouvelles devront être pensées, permettant la préservation des distances de sécurité à l’arrivée au secrétariat, la prévention des croisements rapprochés de patients, la fluidité indispensable dans les salles d’attente avec un minimum de patients qui attendent pour consulter un ou plusieurs médecins, un espacement suffisant entre consultations pour permettre de désinfecter les appareils, l’attente des accompagnants à l’extérieur du cabinet sauf nécessité (enfants, handicap…). Le port obligatoire d’un masque  à l’arrivée pour tous les patients est également nécessaire. Les mesures de protection individuelle et de distanciation sociale doivent aussi concerner le personnel administratif, paramédical et médical.

Cette épidémie a aussi pour effet d’accélérer la transition numérique. Même la téléconsultation, pourtant peu évidente en ophtalmologie, peut s’avérer d’un apport logistique en cette période intermédiaire : sélection des patients à revoir, report de consultations non urgentes tout en assurant le suivi et le renouvellement des traitements, tri des urgences… C’est un nouveau champ qui peut paraître dégradé, mais s’avérer utile en cette période particulière où l’alternative est l’absence de suivi. Vous avez déjà reçu les nouvelles dispositions concernant la téléconsultation et elles seront rappelées dans le prochain numéro de la ROF que vous allez recevoir dans quelques jours.
Nous devons repenser notre manière de travailler, de recevoir les patients, de fixer les RDV. Cela passera par des aménagements et de nouvelles habitudes à prendre, certains seront transitoires, d’autres s’installeront dans le temps. Il est bien évident que tout ceci dépendra de la durée réelle de la pandémie et de ses soubresauts, qui peuvent aller jusqu’au re-confinement transitoire par région ou ville, il sera donc primordial de prévoir une souplesse de gestion inédite de la patientèle et d’éviter si possible les agendas pleins sur plusieurs mois à l’avance.


PROPOSITIONS D’ORGANISATION DES RDV POUR RÉPONDRE À LA PRISE EN CHARGE DE LA PATIENTÈLE À PARTIR DU 11 MAI, EN ATTENDANT LE RETOUR
À UNE SITUATION NORMALE 
(et sous réserve de préconisations officielles restrictives)

A partir du 11 mai, sauf nouvelles directives officielles, il n’y a pas lieu de se limiter en cabinet médical, aux urgences et aux pathologies chroniques avec risques d’aggravation ou de décompensation. La prise en charge de l’ensemble de la population et de ses besoins de santé doit pouvoir être assurée. Nous basculons dans une période pouvant durer de nombreux mois, durant laquelle il sera difficile de prévoir l’évolution des pathologies et d’évaluer correctement la gravité de la demande à la prise de RDV.

Cependant, pour les consultations en présentiel, nous devons tenir compte de plusieurs éléments qui peuvent perdurer quelques mois :


• Les mesures barrières en cabinet ne devraient pas permettre de dépasser
  50 à 70% des flux antérieurs de patients, du moins les premiers temps.
• Une part importante des consultations est constituée par des demandes
  périodiques de contrôle. Elles sont nécessaires en temps normal pour une
  prévention optimale   de l’état de santé visuelle de la population, mais elles
  peuvent souvent être aménagées sur une période de quelques mois.
• La population âgée de plus de 60 ans présente des complications
  plus fréquentes et plus graves lors d’une infection au Covid-19.
  Ces risques deviennent nettement plus importants après 80 ans.
• A l’inverse, la population de moins de 40 ans présente un taux de létalité
  extrêmement faible en cas d’infection par le SARS-CoV-2.
 Les enfants semblent
  s’infecter moins fréquemment en présence du virus et ne font
  qu’exceptionnellement des formes graves.
• Une partie de la patientèle pourrait se montrer réticente à consulter
  en cette période, et préférer attendre un retour à la normale. Notamment chez
  les plus de 60 ans et les personnes présentant des facteurs de risque.

En conséquence, les situations suivantes peuvent être priorisées. Elles sont à adapter par chaque ophtalmologiste en fonction de sa patientèle et des priorités qu’il aura définies en accord avec la déontologie :

1.     Les pathologies ou situations énoncées dans la fiche SFO du 17 avril 2020 «Catégorisation du degré d’urgence selon les actes ou situations en ophtalmologie» pour les 3 colonnes (urgent, semi-urgent et situations ne pouvant être différées que de quelques semaines). Elles concernent avant tout des patients déjà connus du cabinet, lesquels doivent être vus en présentiels. Les patients non connus en situation d’urgence (adressés ou non) doivent bien entendu être pris en charge rapidement, au besoin sur des plages dédiées, à défaut dirigés vers des structures qui pourront les accueillir. Il en est de même des patients semi-urgents (baisse d’AV rapide mais progressive, phosphènes, conjonctivites, amblyopie …).
2.     Les patients avec programme d’IVT interrompu, afin de faire le point sur
la situation et de reprogrammer le cycle d’IVT en conséquence.
Les patients dont le programme d’IVT a été poursuivi durant le confinement.
3.     Les patients adressés par un autre médecin.

4.     Les patients dont le RDV a été annulé depuis le 15 mars, mais ne pouvant attendre plus longtemps vu leur contexte pathologique.

5.     Les patients chroniques ayant dépassé leur délai habituel de suivi et dont le dossier fait craindre un risque d’évolution péjorative.

6.     Les patients non connus n’ayant pas ou plus d’ophtalmologiste.

7.     Les enfants.

8.   Les demandes de correction optique chez des patients sans ordonnance encore valide, vu l’implication sur la conduite de véhicules, l’activité professionnelle, le télétravail, et sur l’autonomie des plus âgés avec limitation des chutes ou autre sur-accident lié à une mauvaise vue.

Afin de garder une certaine fluidité de la prise en charge des patients et ne pas être débordé, il peut être opportun de mettre en place certaines des préconisations suivantes :

a)     Prévoir des plages de RDV à délais courts pour les cas urgents ou semi-urgents ou les nouveaux patients.
b)     Espacer transitoirement certains suivis chroniques* où l’état semble stabilisé au vu du dossier, éventuellement après téléconsultation.

c)    Etudier la possibilité de différer transitoirement une partie des consultations périodiques, spécialement au-delà de 60 ans et pour les patients avec des facteurs de risques**.
d)     Eviter de programmer des consultations au-delà d’un délai d’un mois, sauf nécessité, vu que la situation sanitaire peut changer à tout moment (risque de re-confinement).

e)     Tenir compte du fait qu’une partie des patients ne viendra pas aux RDV. Cela ne pourra être évalué correctement qu’après quelques jours de reprise et se modifiera en fonction de la réassurance des patients dans le temps.
 
Pour les patients souffrant de symptômes évocateurs d’une infection COVID-19 et s’adressant à votre cabinet
 :

• Privilégier un contact par télémédecine ou téléphonique.

• Si indispensable, consultation au cabinet dans un créneau réservé, en évitant le contact avec d’autres patients.
• La plupart du temps : report de l’examen, adressage au médecin traitant, envoi d’une ordonnance si nécessaire en fonction des éléments recueillis.
 
NB : il est très utile de faire un rapide interrogatoire Covid pour les patients venant au cabinet ou en amont de celui-ci.
Les protocoles déjà validés par l’assurance Maladie restent valables
 : RNO, RNM, dépistage de la rétinopathie diabétique. D’autres protocoles, en discussion avant la pandémie, verront peut-être le jour rapidement.
 

* Parmi les suivis réguliers qui pourraient être espacés, on peut évoquer en priorité les pathologies chroniques fréquentes suivantes vu l’existence fréquente de cas peu évolutifs :
– cataractes avec suivis annuels
 – diabétiques équilibrés

– MLA ou DMLA atrophiques

– glaucomes bien stabilisés
– syndromes secs oculaires peu sévères
– suivis réfractifs simples avec une ordonnance initiale encore valable
 
** les situations considérées comme facteur de risque (avis du Conseil Scientifique du 20 avril 2020)  
– L’âge. Le taux de létalité en cas de Covid+ est proche de 15% chez les personnes de plus de 80 ans alors qu’il serait de 3/1000 (0,3%) chez les moins de 60 ans. Parmi les patients décédés à l’hôpital (hors EHPAD), 82% étaient âgés de 70 ans et plus. Par ailleurs seules 10% des personnes décédées en France avaient moins de 70 ans et 4% moins de 60 ans. La proportion de patients admis en réanimation était la suivante : 1% de moins de 15 ans ; 8% de 15 à 44 ans ; 29% de 45 à 64 ans ; 36% de 65 à 74 ans ; 26% de plus de 75 ans.
– Comorbidités. Les principales sont l’hypertension artérielle, le diabète, une maladie coronarienne, et le surpoids. Parmi 1099 patients avec infection documentée dans une étude chinoise, Une évolution défavorable des hospitalisations (définie par un critère composite : admission en réanimation / ventilation assistée / décès) était notée dans 58,2% des cas en présence de comorbidité, contre 21,5% en absence de comorbidité. En France, 18 millions de personnes présentent un risque plus élevé de formes graves ou de décès. Parmi elles, 14 millions de personnes ont plus de 65 ans. Par ailleurs 700 000 personnes âgées vivent dans des EHPAD.
 
NB Estimation sommaire de la répartition annuelle des 30 millions de séances d’examen avant la pandémie, selon le diagnostic principal (souvent polypathologies) :
. Cataracte : 8 millions
. Glaucome : 4 millions 

. DMLA : 2,5 millions
. Syndromes secs : 2,5 millions (mais plus de 7 millions comporteraient des éléments
  d’altération de la surface oculaire)
. Diabétiques (dépistage et rétinopathie diabétique) : 3 millions
. Autres pathologies évolutives : 2 millions 

. Autres suivis périodiques et dépistages, y compris suivi réfractif pur : 8 millions.
 
NB2 : Le ministère du travail a édicté le 3 mai un « Protocole national de dé-confinement pour les entreprises afin d’assurer la sécurité et la santé des salariés ». Des éléments peuvent concerner les cabinets médicaux (pour lesquels il n’y a pas actuellement de fiche métier spécifique)
https://travail-emploi.gouv.fr/IMG/pdf/protocole-national-de-deconfinement.pdf
 
NB3 : la MACSF vient d’émettre des précautions sur « Dé-confinement et reprise de l’activité : quelques précautions médico-légales »
https://www.macsf.fr/Actualites/Deconfinement-et-reprise-de-l-activite-precautions-medico-legales
 
 
Je vous souhaite bon courage pour cette reprise progressive. Je suis certain que notre profession se montrera à la hauteur de l’enjeu et trouvera rapidement toutes les clés pour s’adapter.

 

Bien cordialement à tous.
 
Docteur Thierry BOUR   
Président du SNOF

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